Psychoterapia Poznawczo-Behawioralna Kurs Psychoterapii wykład iv zastosowania Krzysztof Kotrys.

Prezentacja na temat: "Psychoterapia Poznawczo-Behawioralna Kurs Psychoterapii wykład iv zastosowania Krzysztof Kotrys."— Zapis prezentacji:

1 Psychoterapia Poznawczo-Behawioralna Kurs Psychoterapii wykład iv zastosowania
Krzysztof Kotrys

2 Model poznawczy powstawania zaburzeń
Przekonania kluczowe Globalne Sztywne Nadmiernie uogólniowe Objawy fizjologiczne Zasady Postawy Założenia Przekonania pośredniczące zachowania emocje Strumień myśli Obrazy Słowa/zdania Przekonania instrumentalne Myśli automatyczne sytuacja

3 CBT w depresji i zaburzeniach afektywnych

4 Kognitywny - poznawczy model depresji
Depresyjna triada poznawcza. Schematy wykorzystywane do ustrukturowania doświadczenia. Błędy myślenia/kognitywne (błędne przetwarzanie informacji). Zaburzenia nastroju, lęk i objawy somatyczne stanowią konsekwencję przekonań i element „błędnego koła” objawów.

5 Depresyjna triada poznawcza triada Becka
Odwołując się już do świadomych przeżyć pacjentów depresyjnych A. Beck wyodrębnił trzy elementy: 1. Negatywne widzenie samego siebie; 2. Negatywna ocena własnych doświadczeń i terażniejszości; 3. Negatywne, pesymistyczne przewidywanie przyszłości. „ jestem nieudacznikiem, świat jest wrogi, a przyszłość pozbawiona nadziei” Ten sposób myślenia sprawia, że osoba depresyjna rozpatruje siebie, swoją przyszłość i swoje doświadczenia w idiosynkratyczny sposób.

6 Typowe cechy (błędy) myślenia w depresji
Wnioskowanie oparte na jednostkowych przesłankach. Nadmierna generalizacja. Wyolbrzymianie porażek, minimalizowanie sukcesów. Dychotomiczna ocena napływających informacji na „czarne-białe”. Przekonanie o małym wpływie własnym na różne wydarzenia i samopoczucie. Przekonanie o nieuchronności porażek. Personalizacja – bezpodstawne odnoszenie do siebie wydarzeń zewnętrznych.

7 Predyspozycje do powstania depresji wg. Becka
Wczesne doświadczenia życiowe dają podstawy do formowania negatywnej triady poznawczej. Negatywne sądy (schematy) mogą być ukryte i zostać aktywowane przez specyficzne okoliczności, które są analogiczne do doświadczeń początkowo odpowiedzialnych za negatywne nastawienie. Np. konflikt małżeński może aktywować sądy dotyczące nieodwracalnej utraty związanej ze śmiercią rodzica w dzieciństwie; choroba somatyczna może aktywować ukryte przekonanie o byciu skazanym na życie w chorobie. Trudne sytuacje niekoniecznie muszą wywołać depresję, jeżeli osoba nie jest na nią wrażliwa, ze względu na swoją organizację poznawczą.

8 Podatność poznawcza na depresję wg. Becka
Obok podatności biologicznej istnieje podatność poznawcza (diateza poznawcza) na depresję. Składająca się ze schematów (przekonań kluczowych), struktur poznawczych zawierających dysfunkcjonalne przekonania nabyte we wczesnym okresie rozwoju (uczenia się). Schematy pozostają ukryte (latentne), poza świadomością jednostki w okresie niewielkiego nasilenia stresorów w życiu. Negatywne doświadczenie przypominające okoliczności w jakich ukształtowały się pierwotne przekonania mogą uaktywnić (torować) latentne, dysfunkcjonalne schematy. Wyzwolenie depresjogennych schematów rodzi negatywne oczekiwania, smutek, obwinianie się i apatię. Schematy są wzmacniane przez systematyczne zaburzenia oceny codziennych doświadczeń (zniekształcenia poznawcze). Podatność poznawcza nie jest ani wystarczającym, ani koniecznym warunkiem wystąpienia depresji – znaczenie mają również czynniki genetyczne, fizjologiczne (biologiczne) a także środowiskowe.

9 Model depresji A. Becka Depresja nie jest tylko zaburzeniem nastroju, ale także (a może przede wszystkim) zaburzeniem poznawczym. Występujące w depresji myśli i schematy odzwierciedlają tematy straty, deprywacji, poczucia bezwartościowości i porażki. Pesymizm, poczucie beznadziejności i apatia prowadzą do spadku aktywności. Brak działania wzmacnia negatywne przekonania na swój temat. Uaktywnienie schematów poznawczych opisuje mechanizm powstawania depresji a nie jej przyczynę. Przyczyny należy poszukiwać w złożonych interakcjach między czynnikami genetycznymi, biologicznymi, rozwojowymi, osobowościowymi, środowiskowymi i poznawczymi. Niezależnie od przyczyn różnych odmian depresji osoby z tym zaburzeniem wykazują wspólne cechy poznawcze zawarte w triadzie Becka – negatywne widzenie siebie, świata i przyszłości.

10 Depresja a wymiary osobowości
Beck stwierdził wśród pacjentów depresyjnych dwa wymiary osobowości: socjotropię (pozytywne relacje społeczne i zaspakajanie potrzeb) i autonomię (potrzeba osiągnięć, mobilności, niezależności od kontroli innych, preferowanie samotności) ; Beck, Epstein, Harrison, 1983. Dominacja (skrajna) socjotropicznego, lub autonomicznego stylu osobowości oznacza wyraźną podatność na depresję w specyficznych okolicznościach – różnych dla poszczególnych typów osobowości. Dla jednostek socjotropicznych zasadnicze znaczenie spustowe ma zerwanie lub osłabienie więzi społecznych (zawód miłosny, żałoba). Dla jednostek autonomicznych czynnikiem wyzwalającym jest sytuacja, gdy uniemożliwiono im osiągnięcia zamierzonego celu (porażka zawodowa, choroba). Nowsze teorie poznawcze krytykują wyodrębnione przez Becka wymiary osobowości jako zbyt szerokie i nieprecyzyjne, próbując je bardziej precyzyjnie zmierzyć: Kwestionariusz Stylów Osobistych (Solomon, Haag, 1994).

11 Model strukturalny depresji Gordona H. Bowera (1987) za: E
Model strukturalny depresji Gordona H. Bowera (1987) za: E. Pragłowska, A.Popiel 2011 Podstawą funkcjonowania umysłu jest istnienie sieci skojarzeniowych – struktur składających się z licznych węzłów. Każdy węzeł zawiera specyficzne treści znaczeniowe lub afektywne. Gdy bodziec z zewnątrz uaktywni dany „węzeł znaczeniowy” (np. „Nic mi się nie udało”) to aktywacja rozprzestrzenia się po właściwej mu sieci skojarzeniowej i poprzedza wystąpienie emocji depresyjnych, smutku (np. „Moje życie nigdy nie będzie takie jakbym chciał”). Raz uaktywniony węzeł emocjonalny, do aktywacji potrzebuje już słabszego bodźca (zgodne z obserwacjami depresji nawracających). Bodźcem do wyzwolenia aktywacji sieci skojarzeniowej depresji może być samo obniżenie (zmiana) nastroju wskutek czynników biologicznych (wahania hormonalne, neuroprzekaźnikowe, deprywacja snu).

12 Inne modele poznawcze depresji
Depresyjne ruminacje (Susan Nolen – Hoeksemy, 2000). Koncepcja wyuczonej bezradności (i beznadziejności) M. Seligmana: znaczenie nabytych depresjogennych schematów o braku możliwości wpływu i kontroli w trudnych sytuacjach. Depresyjny styl atrybucji (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978): wydarzenia negatywne – atrybucja wewnętrzna („to zawsze moja wina”), stała; wydarzenia pozytywne – atrybucja zewnętrzna, specyficzna, niestała („udało mi się ale to przypadek i nie moja zasługa”); Terapia poznawcza depresji oparta na uważności (mindfulness – based cognitive therapy for depression - MBCT), Zindel V. Segal, Mark G. Williams, John D. Teadsdale, 2000) – CTB „trzecij fali”: doświadczenie obniżonego nastroju aktywizuje u osób podatnych depresyjne schematy poznawcze – ruminacje; celem terapii nie jest zmiana myślenia ale (przy pomocy technik medytacyjnych) skupienie na teraźniejszości, akceptacja automatycznych myśli i „trening w odpuszczaniu”.

13 Skale oceny poznawczej depresji
Skala Depresji Becka (Beck Depression Inventory – BDI, Beck i in. 1961, 1987) Skala Poczucia Beznadziejności wg. Becka (Beck Hopelessness Scale- BHS, 1974) Skala Intencji Samobójczych (Suicid Intent Scale – SIS, Beck, Schluyer, Herman, 1974) Skala Myśli Samobójczych (Scale for Suicide Ideation – SSI, Beck, Kovats, Weissman, 1979) Test Oceny Samego Siebie wg. Becka (Beck Self-Content Test – BST, 1990) Skala Postaw Dysfunkcjonalnych (Disfunctional Attitude Scale – DAS: Weissman, 1979) Skala Socjotropii i Autonomii (Sociotropy-Autonomy Scale; Beck,Epstein,Harrison, 1983)

14 Praktyka terapii poznawczej depresji
„Jedną z największych trudności terapii poznawczej jest to, że każda osoba z problemem emocjonalnym ma całe mnóstwo negatywnych myśli, z których większość jest całkowicie bez znaczenia. Cała sztuka polega na tym, aby wiedzieć, które myśli kierują systemem i właśnie nimi się zająć”. David M. Clarck Myśli, którym towarzyszy afekt , lepiej reprezentują głębsze przekonania i założenia niż słabiej powiązane z emocjami. „Najistotniejsze wydają się myśli i założenia, które wpływają na postrzeganie samego siebie. Należy obserwować stałość motywów w różnych sytuacjach i zwracać uwagę na przekonania towarzyszące zmianom nastroju”. Safran i wsp

15 Psychoterapia poznawcza depresji-struktura formalna
Terapia kognitywna jest z założenia: ustrukturowana, krótkoterminowa ( sesji), aktywnie prowadzona ze strony terapeuty, dyrektywna (?). Podstawową formą jest psychoterapia indywidualna, chociaż rozwija się również modele pracy w małych, 6-8 osobowych grupach M.L.Free: Cognitive therapy in Groups, 1999.

16 Psychoterapia poznawcza depresji - podstawowe techniki terapeutyczne
Identyfikacja i rejestrowanie automatycznych, dysfunkcjonalnych (depresyjnych, negatywnych) myśli. Przepracowywanie/podważanie automatycznych myśli, formułowanie stwierdzeń alternatywnych, dialog sokratejski. Identyfikowanie przekonań pośredniczących i kluczowych (podstawowych, ukrytych - tacit beliefs). Praca poprzez zadania domowe: samoobserwacja, notowanie, stopniowanie, eksperymenty behawioralne.

17 Badania skuteczności psychoterapii poznawczo behawioralnej w depresji
Od początku Beck kładł duży nacisk na badania skuteczności psychoterapii Już w swoim pierwszym podręczniku Cognitive therapy of Depression przytacza wyniki kilkunastu badań mówiących o skuteczności psychoterapii kognitywnej i behawioralnej Dane Instytutu Becka mówią o ponad 325 badaniach klinicznych potwierdzających generalnie skuteczność strategii poznawczo-behawioralnych, nie tylko w odniesieniu do depresji ale także: zaburzeń lękowych, uzależnień, zaburzeń osobowości.

18 Badanie skuteczności psychoterapii poznawczej w depresji
Dotyczy leczenia ostrych objawów - w porównaniu z leczeniem farmakologicznym PT, treatment as usual lub grupą kontrolną (waiting group) ewentualnie z innymi rodzajami psychoterapii: behawioralną (BT),interpersonalną (IPT), psychodynamiczną(PDT) Uzyskiwania remisji (wyzdrowienia) Efektu profilaktycznego-zapobiegającego zaostrzeniom (relapse) nawrotom (recurrence) depresji

19 Strunk D. R. ,DeRubeis R. J. (2001)
Strunk D.R.,DeRubeis R.J. (2001). Cognitive therapy for depression: A review of its efficacy. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Qartely, 15(4), ) Porównanie efektów CT i PT : w wielu badaniach nie znaleziono istotnych różnic (Elkin i inni ,1989, Hollon,Shelton,Loosen,1991) Murphy,Simons,Wetzel,Lustman,1984, Blackburn,Moore,1997 The Treatment for Depression Collaboreative Reaserch Program TDCPR (Elkin,1989) nie znalazł różnic pomiędzy CT i placebo Jarret i inni(1999) w badaniach dotyczących depresji atypowych uznali CT za skuteczniejszą niż placebo,nie znajdując różnic w stosunku do PT Przegląd badań dotyczących „pełnego wyleczenia nie dostarczył jednoznacznych wniosków-brak adekwatnego kryterium - dostarczając dowody na znaczną skuteczność objawową CT Kilka badań wykazywało znacząco mniejszą ilość zaostrzeń (relapse) po zakończeniu terapii;Blackburn, Eunson, Bishop, 1986; Evans i inni 1992, Kovacs, Rush, Beck, Hollon, 1981; Simons, Murphy, Levine, Wetzel, 1986, TDCRP study (Shea i inni,1992) nie znalazło takich efektów Nie znaleziono w innych badaniach różnic między CT i TB oraz IPT

20 Nie wykazano takich różnic między CT i BT
A systematic review of controlled trials of the effectiveness and costeffectiveness of brief psychological treatments for depression R Churchill,V Hunot, R Corney, M Knapp, H McGuire, Atylee, S Wessely Health Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 35 Metaanaliza obejmowała 63 programy badawcze (35 wg. bibliografii, 24 wg. elektronicznych baz danych), wszystkie były publikowane w języku angielskim w latach: , pojedyncze badania obejmowały 18 do 276 badanych Porównania dotyczyły: psychoterapia versus postępowanie standardowe (treatment as usual), waiting group, psychoterapia CT a inne podejścia terapeutyczne: IPT, PDT, terapia podtrzymująca (ST) Porównując każdy wariant psychoterapii pacjenci uzyskali znacząco lepszą poprawę w zestawieniu z listą oczekujących i PT, znaczniejsze obniżenie objawów dotyczyło okresu do 9 miesięcy po zakończeniu leczenia Porównując inne strategie psychoterapeutyczne pacjenci leczeni CT uzyskiwali znacząco lepszą poprawę, ale nie wykazano różnic po zakończeniu terapii, pacjenci uzyskiwali lepszą poprawę w terapii indywidualnej niż grupowej Nie wykazano takich różnic między CT i BT

21 Badania skuteczności CBT A. Butler, J
Badania skuteczności CBT A.Butler, J.Beck (2000) Cognitive therapy outcomes: A review of meta-analysies .Journal of the Norwegian Psychological Associacion,37,1-9. Autorzy dokonali przeglądu 14 metaanaliz badań, w 325 programach badawczych, 75 (od 1977r) dotyczyło depresji. Terapia kognitywna okazała się nieznacznie bardziej skuteczna niż leczenie farmakologiczne u dorosłych pacjentów z depresją nawracającą (różnica 0,38). Rok po zaprzestaniu leczenia w grupie pacjentów poddanych terapii kognitywnej liczba nawrotów była połowę mniejsza niż leczonych farmakologicznie (30% versus 60%).

22 Czy terapia kognitywna depresji daje trwały efekt. S. D
Czy terapia kognitywna depresji daje trwały efekt? S.D.Hollon Cognitive Therapy and Research,Vol.27,No.1,2003 Farmakoterapia i psychoterapia interpersonalna w depresji działają zapobiegawczo dopóki są kontynuowane. Pacjenci leczeni do remisji CBT mają o ok. połowę mniej zaostrzeń (relapse) niż pacjenci leczeni farmakologicznie po zakończeniu terapii i nie większe prawdopodobieństwo zaostrzenia niż pacjenci nadal otrzymujący leki (Hollon, Shelton,2000). Szczególnie efektywne wydaje się być zastosowanie CBT po stabilizującej farmakoterapii, kiedy to może mieć działanie zapobiegające nawrotom (recurrence). (Paykel i in., 1999, Teasdale i in., 2000, Fava, Rafanelli i in.1998)

23 Psychoterapia w ciężkich depresjach R. Porter, K. Linsley,N
Psychoterapia w ciężkich depresjach R.Porter, K. Linsley,N. Ferrier Treatment of severe depression-non pharmacological aspects, Advances in Psychiatric Treatment,7,2001 W ciężkich depresjach (<20 w 17 it. HRSD), depresjach melancholicznych, u pacjentów hospitalizowanych psychoterapia jako jedyna metoda leczenia nie jest polecana CBT i IPT mogą być użyteczne w połączeniu z farmakoterapią w takich przypadkach, choć nie jest jasne, którzy pacjenci powinni je otrzymywać W każdym przypadku polecana jest psychoterapia podtrzymująca, zorientowana na rozwiązywanie problemów, edukacyjna, wsparcie dla rodzin, grupy dyskusyjne

24 CBT zaburzenia afektywne dwubiegunowe

25 Primary Bipolar Subtypes G. Klerman (1987)
Bipolar I: mania i depresja Bipolar II: hipomania i depresja (częściej chorują kobiety, dominuje depresja). Bipolar III: cyklotymia Bipolar IV: hipomania lub mania wyzwolona lekami przeciwdepresyjnymi Bipolar V: pacjenci depresyjni z historią dwubiegunowości w rodzinie Bipolar VI: mania bez depresji (mania jednobiegunowa)

26 Schema of Bipolar Subtypes H.Akiskal (1999)
BP I: depresja + pełnoobjawowa mania BPI’’: depresja z przeciągającą się hipomanią BPII: depresja z epizodami hipomanii BPII’’: cyklotymia BPIII: hipomania wyzwolona lekami przeciwdepresyjnymi BPIII’’: hipomania i/lub depresja połączona z używaniem substancji psychoaktywnych BPIV: depresja w połączeniu z hipertymicznym temperamentem BPV: nawracające depresje mieszane z dysforyczną hypomanią BPVI : późny początek depresji ze stanami mieszanymi prowadzące do zespołu pseudootępiennego.

27 Nowe elementy psychopatologii dwubiegunowości
Przebieg szybkozmienny (rapid cycling) kojarzony ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych: 20-25% leczonych –ryzyko wystąpienia w ciągu życia u chorego z BP – 15%.(Altshulter i wsp. 1995) Stany mieszane (mixed state) – „trzeci stan afektywny” - (co najmniej 4 epizody manii, hipomanii, stanu mieszanego lub depresji w ciągu roku) - stanowią coraz częstszy problem diagnostyczny i terapeutyczny; ich częstość ocenia się w różnych badaniach na 5-70% (średnio 43%), 1% pacjentów z BP ma stale epizody mieszane (za: I. Koszewska, 2007). Większość pacjentów (2/3) miewa w przebiegu choroby objawy psychotyczne.

28 Wyróżniki dwubiegunowości
Fenomenologia epizodów: Depresja psychotyczna Depresja poporodowa Stan mieszany depresyjny Depresja atypowa: 72% BP II, hypersomnia (0,81), obniżona reaktywność; Spowolnienie psychoruchowe lub agitacja Wzór szybkozmienności (rapid on-off) 1. Benazzi F. J Affect Disord.2001;65(2): 2. Benazzi F, Rihmer Z. Psychiatry Res.2000;93(3):

29 Dwubiegunowość - epidemiologia
Częstość rozpoznawania BP wydaje się obecnie znacznie większa niż jeszcze 10 – 20 lat temu, również częściej rozpoznaje się BP u dzieci i młodzieży między 15 i 25 r.ż. Szacunek ryzyka wystąpienia BP w ciągu życia zależy od kryteriów diagnostycznych – jednakowy pozostaje dla BP I – 0,5%, różny dla BP II: 0,4% (DSM-IV), „twarde” kryteria zuryskie – 5,3%, „łagodne” kryteria zuryskie – 11,0% (porównywalne z ryzykiem dużej depresji). W badaniach na potrzeby DSM-IV-TR: BPI:0,3-4,8%, BPII:0,5-6,3%,cyklotymia: 0,8- 13,5%, spektrum BP: ok. 5%; U 40% pacjentów z depresją rozpoznaną we wczesnym okresie życia następuje zmiana diagnozy na BP w ciągu kilkunastu lat.

30 Choroba „biologiczna”?
BP jest uważana za chorobę o wyraźnie biologicznej etiologii w dużym stopniu uwarunkowanej genetycznie. Ryzyko wystąpienia BP I u bliźniaków monozygotycznych sięga 80%; ryzyko wystąpienia choroby u krewnych pierwszego stopnia jest oceniane jako kilkanaście razy wyższe niż w całej populacji: 6-10% / 0,5% Często kolejne fazy (zwłaszcza początkowe) poprzedzone są stresującymi wydarzeniami życiowymi. Metody leczenia biologicznego (farmakologicznego) epizodów choroby jak i profilaktyki, są powszechnie znane i mają udowodnioną skuteczność – wiadomo jednak, że leki przeciwdepresyjne mogą być nieskuteczne w leczeniu depresji BP, jak również mogą pogorszyć przebieg choroby (zmiana faz, szybkozmienność).

31 Charakterystyka BP II (CHAD II) Sanders, Goodwin, 2010
Przebieg BP II jest zdominowany przez nasilenie bieguna depresyjnego, z krótkimi remisjami; Judd, Akiskal,Schettler 2003; Konwersja BP II do BP I jest stosunkowo rzadka (7,5%). BPII charakteryzuje się dużym rozpowszechnieniem zaburzeń lękowych w ciągu całego życia z tendencją do przewlekłego przebiegu. W BP II występuje przeciętnie więcej epizodów afektywnych w ciągu życia niż u osób z BP I, mimo rzadszych hospitalizacji; Vieta, Colom, Gasto et al 1997; Grupa osób z BP II jest wciąż niedostatecznie reprezentowana lub pomijana w badaniach i proponowanych standardach leczenia.

32 Zaburzenia nerwicowe / lękowe i BP Perugi G
Zaburzenia nerwicowe / lękowe i BP Perugi G., Akiskal HS, Ramacciotti S. 1999 Współwystępowanie BP II u osób z fobią społeczną (SP): 21 %; fobia społeczna zwykle poprzedzała objawy afektywne, ustępowała w okresach hipomanii. Współwystępowanie BP II u osób z OCD: 17%. Współwystępowanie BP II u osób z zespołem lęku napadowego (PD): 5%. U 40% pacjentów z OCD i PD objawy utrzymują się również podczas trwania hipomanii; PD często (30%) rozpoczyna się podczas hipomanii. Współwystępowanie zaburzeń lękowych pogarsza przebieg choroby (niestabilność objawów, stany mieszane), zwiększa ryzyko zachowań samobójczych, nadużywania alkoholu i narkotyków.

33 Zaburzenia osobowości i zaburzenia dwubiegonowe
Pacjenci dwubiegunowi często mylnie bywają diagnozowani jako zaburzenie osobowości co może wynikać z błędnej interpretacji „przekroju poprzecznego” objawów i zachowań pacjenta. Również przy równoległym rozpoznawaniu zaburzeń osobowości na osi drugiej należy brać pod uwagę : wczesny początek i przebieg linii życiowej. Przebieg BP II o wczesnym początku (w okresie adolescencji) może być trudny do rozróżnienia od zaburzeń osobowości. Różnicowanie BP II z zaburzeniami osobowości borderline – chwiejnymi emocjonalnie wydaje się szczególnie trudnym wyzwaniem. Ważne jest rozróżnianie fazowości symptomatologii BP od zmienności w życiu pacjenta z zaburzeniami osobowości wynikającej ze stałości wzorca nieprzystosowania.

34 Problemy pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi
Konsekwencje psychologiczne, interpersonalne i społeczne epizodów (nawrotów) maniakalnych i depresyjnych. Akceptacja przewlekłej choroby, długoterminowego leczenia, stygmatyzacja. Zakłócenia rozwojowe na różnych etapach życia, zwłaszcza przy wczesnym początku. Obawy dotyczące nawrotu i ograniczenia samodzielnego funkcjonowania. Zakłócenia w pełnieniu ról społecznych: małżeńskiej, rodzicielskiej, zawodowej. Problemy prawne i ekonomiczne.

35 Główne czynniki predysponujące do niekorzystnego przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej S.L. Johnson, R.L.Leahy 2004 Podwyższony wskaźnik ekspresji emocjonalnej (EE= Expressed Emotion) [ponad 6 wrogich lub intruzywnych komentarzy w Camberwell interview]. Niski poziom wsparcia społecznego. Negatywne wydarzenia życiowe [utrata członka rodziny, lub bliskiego przyjaciela]. Zaburzenia osobowości (Cluster C, B).

36 Rozwojowe aspekty CHAD (badania)
Częsta utrata rodzica we wczesnym dzieciństwie (Mortensen i in. 2003). Dzieci, które tracą matkę przed ukończeniem 5. roku życia mają czterokrotnie większe ryzyko rozwoju CHAD. Związek między urazem fizycznym (przemocą) w dzieciństwie a manią w wieku dorosłym jako strategią zaprzeczania agresji (Levitan i in. 1998). Optymalnym momentem na psychoterapię wydaje się być okres eutymii lub subdepresyjny po przeminięciu manii / hipomanii. Celem (z perspektywny psychodynamicznej) jest integracja kochających i agresywnych aspektów self - wewnętrznej reprezentacji obiektów.

37 Ustalenia dotyczące wyzwalania konkretnych faz BP S. L. Johnson, R. L
Ustalenia dotyczące wyzwalania konkretnych faz BP S.L. Johnson, R.L. Leahy 2004 Depresja: negatywne wydarzenia życiowe + negatywny styl poznawczy. Mania/hypomania: Deprywacja snu. Aktywacja behawioralna/pobudzenie behawioralne (BAS- behavioral activation system). Negatywne wydarzenia życiowe (psychodynamiczny model „obron maniakalnych”). Niepowodzenia w osiąganiu zamierzonego celu. Mania jest uznawana za fenomen bardziej „biologiczny” niż depresja.

38 Czynniki destabilizujące afektywnie Ch.M. Doran 2008
Biologiczne Behawioralne/interpersonalne Brak snu Niedoczynność tarczycy Migrenowe bóle głowy Nikotynizm Rozpoczynanie lub zaprzestawanie stosowania hormonów płciowych Nadużywanie substancji psychoaktywnych (alkohol) Kliniczne lub subkliniczne napady drgawkowe Doustne leki sterydowe Stymulanty (amfetamina) Leki rozszerzające oskrzela Konflikty interpersonalne i stres Traumy emocjonalne (psychologiczne) Żałoba Utrata systemu wsparcia społecznego, rodzinnego Dalekie podróże Praca zmianowa Porażki albo sukcesy

39 Podejście do leczenia Jednostronnie „biologiczna” koncepcja choroby BP implikuje biologiczne (głównie farmakologiczne) podejście do leczenia. Czynniki psychologiczne, wgląd i akceptacja choroby, współpraca mają podstawowe znaczenie dla długoterminowego, często uciążliwego leczenia farmakologicznego. Klinicysta często musi się mierzyć z problemem zaprzeczania – na ogół łatwiej pacjentom jest zaakceptować depresję niż dwubiegunowość. Okresy hipomaniakalne bywają często spostrzegane pozytywnie przez samych pacjentów, a czasem ich otoczenie – „zespół tęsknoty za manią”. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe czasem są uważane za „niepodatne na psychoterapię” zgodnie z paradygmatem, że „to co psychologiczne leczymy psychologicznie, to co biologiczne - biologicznie” i nie uwzględniane wystarczająco we wskazaniach do psychoterapii (np. założenia NFZ w Polsce).

40 Krytyka zastosowania podejścia psychoanalitycznego w leczeniu CHAD F
Krytyka zastosowania podejścia psychoanalitycznego w leczeniu CHAD F. Colom, E. Vieta, 2006 Psychoanaliza rozwinęła iluzję, że nad objawami afektywnymi w BP można mieć kontrolę. Przyjęte przez psychoanalizę przyczynowe (psychologiczne) wyjaśnienie manii i depresji nie znajduje potwierdzenia we współczesnych badaniach. Pacjent leczony wyłącznie przy pomocy psychoterapii psychoanalitycznej prawdopodobnie nie dozna poprawy na skutek terapii i - jeżeli nie zostanie zastosowania właściwa farmakoterapia – doświadczy nawrotu choroby ze wszystkimi jego niebezpieczeństwami i konsekwencjami.

41 Psychoterapia BP-podejścia o udokumentowanej skuteczności (2003r)
Wykrywanie objawów prodromalnych (Perry i wsp.) Psychoedukacja (Colom, Vieta i wsp.; Simon i wsp.) Terapia poznawczo-behawioralna (Basco, Rush; D. Lam) Interpersonalna i Społeczna Terapia Rytmu (E. Frank i wsp.) Terapia skoncentrowana na rodzinie (Milkowitz i wsp.) wszystkie podejścia uwzględniają standardowe leczenie farmakologiczne

42 Program wykrywania objawów prodromalnych
Program wykrywania objawów prodromalnych. Prodrom Detection, Perry i wsp.(1999) Terapia indywidualna obejmująca średnio 9 sesji Dla pacjentów BPI i BP II Obejmuje: dyskusję diagnozy z pacjentem, program monitorowania samopoczucia i rejestrowania objawów, opracowywanie strategii działania w chwili wykrycia nawrotów i przedyskutowania ich z terapeutą. W badaniach randomizowanych (N=35) wykazano znacząco mniejszą ilość nawrotów w ciągu roku w stosunku do grupy kontrolnej (20:50%).

43 Program psychoedukacyjny Psychoeducation, Colom, Vieta i wsp.(2003)
Terapia grupowa w 8-12 osobowych grupach obejmująca 21 „nieustrukturowanych” sesji z udziałem dwóch terapeutów. Tematy sesji: informacje o dwubiegunowości, czynniki wyzwalające epizody chorobowe, leczenie farmakologiczne i alternatywne (5 sesji), ciąża, dziedziczenie, stany mieszane, wykrywanie nawrotów, techniki radzenia sobie ze stresem i rozwiązywania problemów. W badaniu kontrolowanym: w grupie badanej (N=60), w dwuletniej obserwacji wykazano o 1/3 hospitalizacji mniej z powodu nawrotów w stosunku do grupy kontrolnej.

44 Terapia poznawcza dla zaburzeń dwubiegunowych
Terapia poznawcza dla zaburzeń dwubiegunowych. Cognitive Therapy for Bipolar Disorder (Basco&Rush i wsp.1996; D.Lam i wsp.1999, 2003) Terapia zawarta w 14 sesjach CBT opartych na podręczniku dla terapeutów, pacjentów i ich rodzin. Techniki: wywiad motywujący i kontrakt, monitorowanie objawów, elementy interpersonalne, nacisk na regularność rytmu snu i czuwania, rozwiązywanie problemów i radzenie sobie ze stresem, klasyczne techniki restrukturyzacji poznawczej-identyfikacja i przeformułowywanie dysfunkcjonalnych przekonań, leczenie objawów lękowych. W badaniu Lam i wsp. (N=51) stwierdzili redukcję nawrotów, poprawę w zakresie stosowania leków i w społecznym funkcjonowaniu.

45 Family – Focused Therapy (FFT) Milcowitz i in.(2000r)
Zakłada średnio 21 sesji terapeutycznych z udziałem rodzin pacjentów BP I i BPII. Jest oparta na koncepcji połączenia psychoedukacji z systemowymi interwencjami rodzinnymi. Obejmuje edukację rodziny na temat przebiegu choroby, współudział członków rodziny w strategii wychwytywania objawów prodromalnych i zapobiegania nawrotom; Praca nad komunikacją w rodzinie, stylem rozwiązywania problemów, identyfikacją obszarów konfliktowych, zmniejszeniem poziomu „stresu rodzinnego”, radzenie sobie w sytuacjach kryzysowych; Kontrolowane badanie wykazało skuteczność FFT w zmniejszeniu liczby nawrotów, hospitalizacji i poprawy poziomu funkcjonowania pacjentów z grupy badanej.

46 Interpresonal and Social Rythm Therapy (IPSRT) Ellen Frank (1999)
Faza wstępna: ocena przebiegu choroby, ocena relacji i problemów interpersonalnych, edukacja, monitorowanie rytmów dobowych; Stabilizacja rytmu funkcjonowania społecznego: identyfikacja niestabilnych rytmów, czynników wyzwalających zakłócenia, odnalezienie, planowanie i utrwalanie adekwatnego rytmu; Praca z problemami interpersonalnymi: zakłócenia w komunikacji, realistyczny obraz „ja”, osoby znaczące, planowanie i interwencje w obszarach problemowych; Ćwiczenia, utrwalania efektów. Istnieją co najmniej dwa zakończone programy badawcze oparte na 2-letnich obserwacjach potwierdzające skuteczność IPSTR w zakresie poprawy funkcjonowania społecznego i zmniejszenia ryzyka nawrotów u pacjentów z BP I i BP II lokalizujące metodę w grupie evidence base.

47 Wspólne cechy podejść psychoterapeutycznych do zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
Wszystkie zawierają wyraźną komponentę psychoedukacyjną. Większość kładzie nacisk na wykrywanie objawów prodromalnych i zapobieganie nawrotom. Podkreślają znaczenie „akceptacji choroby” i sposobów radzenia sobie z nią. Niektóre (CBT for BP, IPSRT) akcentują znaczenie uregulowania rytmów dobowych snu i aktywności. Pojedyncze włączają w terapię członków rodziny pacjenta (FFT). Wszystkie uwzględniają adekwatną (stabilizującą) farmakoterapię.

48 Psychoterapia psychodynamiczna?
Jeżeli dwubiegunowe zaburzenia nastroju pojawiają się wcześnie i nakładają na okres rozwoju i adolescencji muszą powodować poważne problemy psychologiczne dotyczące zwłaszcza tożsamości i adekwatnego obrazu „ja” – tworząc zręby zaburzonej osobowości. „Dorośli, których wahania nastroju są szybkie i ciężkie doświadczają zakłócenia poczucia sensu i tożsamości. Mają bardzo kruche poczucie autonomii i i czują się podatni na zranienia, stają się niepewni tego, czy mogą liczyć na samych siebie. Te kwestie otwierają przestrzeń dla badania i eksploracji będących przedmiotem psychoterapii psychodynamicznej.” Deborah Spitz (2003).

49 Ryzyko związane z włączeniem pacjenta dwubiegunowego do psychoterapii psychodynamicznej bez właściwego rozpoznania Niekontrolowane wyzwolenie czynników spustowych depresji lub manii / hypomanii (analiza wydarzeń z przeszłości, nadmierna aktywacja behawioralna, nasilenie zaburzeń snu). Interpretacje nieuwzględniające aspektów neurobiologicznych czy psychodynamicznych niezależnych od wglądowej aktywności pacjenta. Koncentracja na „poprzecznym” obrazie zaburzenia z odwołaniem do czynników rozwojowych z przeszłości, niedocenianie "podłużnej" dynamiki nawrotów. Niedocenianie znaczenia adekwatnej farmakoterapii – tolerowanie lub promowanie równoległej farmakoterapii „destabilizującej”.

50 Racjonalne zalecenia dotyczące leczenia pacjentów dwubiegunowych E
Racjonalne zalecenia dotyczące leczenia pacjentów dwubiegunowych E. Frank 2005 Równoległe/równoważne znaczenie psychoterapii, psychoedukacji i adekwatnej (normotymicznej) farmakoterapii. Większość podejść sugeruje wykorzystanie „wykresu życia z chorobą” (The illness history timeline) i jego analizy – analiza poznawcza. Rozpoznawanie i konfrontowanie z okresami maniakalnymi - integracja „nieciągłości życia psychicznego” w psychoterapii. Analiza konsekwencji poprzednich cyklów psychoterapii oraz okresów funkcjonowania po ich zakończeniu. Uwzględnianie konieczności integrowania leczenia psychologicznego i biologicznego – szkodliwe dla pacjenta konsekwencje jednostronności. Dostosowywanie stylu interwencji terapeutycznych do aktualnej sytuacji i dominującej symptomatologii pacjenta.

51 Co powinien wiedzieć psychoterapeuta?
Symptomatologia dwubiegunowości bywa złożona (współchorobowość). Zwracać uwagę na elementy psychopatologii sugerujące dwubiegunowość (np. okresowość nawracania objawów, atypowe cechy depresji). Dokładnie zbierać wywiad „podłużny” i rodzinny, w przypadku wątpliwości posługując się analizą przebiegu i odwołaniem do informacji od osób znających pacjenta. Zwracać uwagę na jakość równoległej farmakoterapii. Opóźnienie leczenia lub nieadekwatna farmakoterapia w przypadku CHAD pogarszają przebieg długoterminowy. Monitorować farmakoterapię. Analizować szybkie zmiany w nastroju i funkcjonowania pacjenta, acting out lub długotrwałą niestabilność / zmienność. Zachować ostrożność przy kwalifikowaniu pacjentów afektywnych do psychoterapii psychodynamicznej (zwłaszcza grupowej) przy podejrzeniu CHAD.

52 CBT zaburzenia lękowe

53 Klasyfikacja ICD – 10 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną
F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii F41 Inne zaburzenia lękowe F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F44 Zaburzenia dysocjacyjne F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F48 Inne zaburzenia nerwicowe

54 Zaburzenia lękowe w ICD-10
F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii F40.0 Agorafobia F40.1 Fobie społeczne F40.2Specyficzne (izolowane) postacie fobii F41 Inne zaburzenia lękowe F41.0 Zab.lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione GAD F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane

55 Poznawcza teoria lęku Lęk ewolucyjnie pełnił ważną rolę przystosowawczą – reakcji na zagrożenie – „walki, ucieczki, lub znieruchomienia”. Zagrożenie zmieniło swoje główne źródło, z fizycznego na psychospołeczny i lęk stracił swoje pierwotne znaczenie przystosowawcze. Człowiek dysponuje schematami poznawczymi pełniącymi rolę detektorów niebezpieczeństwa (danger schemas), koncentrujących uwagę na bodźcach uważanych za zagrażające. Dokonuje się początkowo pierwotna (fight, flight, freeze), a następnie wtórna ocena poznawcza sytuacji zagrażającej skutkująca określonymi zachowaniami – ocenia swoje możliwości poradzenia sobie z niebezpieczeństwem. Dominującym motywem zaburzeń lękowych jest poczucie zagrożenia . Punktem wyjścia są : nierealistyczne poczucie zagrożenia , katastroficzne interpretacja utraty kontroli lub negatywne zmiany związane z drugą osobą. Zniekształcenia poznawcze (przecenianie niebezpieczeństwa, niedocenianie własnych umiejętności) podtrzymują i wzmacniają lękowe przekonania.

56 Poznawcza koncepcja zachowań lękowych, ucieczkowych lub unikających
Spostrzeganie zagrożeń wywołuje lęk i aktywne próby zapewnienia sobie bezpieczeństwa Lęk Postrzegane prawdopodobieństwo przewidywanego niebezpieczeństwa Postrzegana dotkliwość/koszty przewidywanego niebezpieczeństwa x _________________________________________________________ = Postrzegana zdolność radzenia sobie z niebezpieczeństwem + Postrzegana zewnętrzne czynniki które mogą pomóc

57 CBT Zaburzenie lękowe z napadami paniki Zespół lęku napadowego
Panic disorder

58 Zespół lęku napadowego DSM V
Napad paniki to nagłe pojawienie się lęku lub nagłe zaostrzenie już istniejącego, któremu towarzyszą co najmniej 4 z 13 objawów somatycznych (kołatanie serca, zawroty głowy, drżenie, duszności) lub poznawczych (strach przed uduszeniem się, umieraniem, popadnięciem w obłęd). Napady paniki mogą być sygnalizowane (sytuacyjne – pojawiają się w konkretnych okolicznościach) lub niesygnalizowane (spontaniczne). Po napadach paniki (co najmniej dwóch) następuje okres (co najmniej miesięczny) utrzymywania się uporczywych obaw o wystąpienie kolejnego napadu (lęk antycypacyjny) lub znacząca zmiana z tym związana. Lęk antycypacyjny może rozwinąć się w agorafobię.

59 Poznawczy model paniki Goldstein i Chambless 1978
Panika jest efektem warunkowania interoceptywnego gdzie doznania somatyczne stają się bodźcami warunkowymi dla warunkowej reakcji paniki. Po doświadczeniu jednego lub więcej napadów paniki pacjent staje się nadmiernie wyczulony na doznania somatyczne i interpretują je jako oznaki nadchodzącego lęku. Postępuje generalizacja lęku, człowiek „nosi go ze sobą w różne miejca” i dochodzi do powstania agorafobii. Metody terapii koncentrują się na wygaszaniu „strachu przed strachem” wykorzystując systematyczną ekspozycję na doznania wewnętrzne.

60 Model paniki Davida Clarka (1986)
Napady paniki wynikają z błędnej, katastroficznej interpretacji doznań fizycznych lub psychicznych. Do zdarzeń wywołujących mogą należeć: fizyczne (zawroty głowy = omdlenie; tachykardia = zawał), psychiczne (trudności z koncentracją, gonitwa myśli=obłęd, choroba psychiczna). Zdarzenia spustowe dla paniki fizjologiczne (nie - lękowe): spadek glikemii (chwiejność, zawroty głowy, tachykardia), fizjologiczne wahania ciśnienia krwi, zmęczenie, skutki nadużycia alkoholu (tzw. kac). Każdy bodziec wewnętrzny i zewnętrzny , który oceniany jest jako zagrażający wywołuje stan lęku i związane z nim objawy somatyczne. Lęk jest pogłębiany przez zachowania zabezpieczające (np. hyperwentylacja) lub unikające.

61 Model poznawczy zespołu lęku panicznego David Clarck 1986
Podatność biologiczna Bodziec somatyczny Postrzeganie zagrożenia Lęk, panika Błędna interpretacja Objawy poznawcze/ Somatyczne Lęku Unikanie i zachowania zabezpieczające

62 Strategie CBT leczenia napadów lęku
Konceptualizacja przypadku - indywidualne „koło paniki” pacjenta. Psychoedukacja głównie dotycząca przebiegu prawidłowych reakcji psychologicznych za zwłaszcza fizjologicznych (somatycznych). Eksperymenty psychoedukacyjne: błędne interpretacje (skojarzenia parami np. drętwienie głowy=udar), skupianie uwagi na ciele, testy wzmagania zachowań zabezpieczających (np. głębokie oddychanie), metafory i alegorie. Strategie związane z indukcją objawów i reatrybucją: wywoływanie hyperwentylacji, ćwiczenia fizyczne, eksperymenty z fiksacją wzroku Reatrybucja ( przeformułowanie) werbalna: poszukiwanie dowodów, słuszności, dziennik napadów paniki, dyskusja błędnych interpretacji, porównywanie objawów. Praca nad eliminacją strategii unikania – eksperymenty ekspozycyjne

63 Poznawczy program terapii zespołu paniki
Mastery of Your Anxiety and Panic Program David Barlow, Michelle Craske Przygotowany dla panic disorder z/bez agorafobii 15 sesji indywidualnych min, lub 90 min w 6-8 osobowej grupie Program: 1. edukacja; 2. restrukturyzacja poznawcza; 3. stopniowa ekspozycja interoceptywna; 4. stopniowa ekspozycja in vivo;

64 CBT - Fobia społeczna „Znaczna i utrwalona obawa przed sytuacjami społecznymi lub sytuacjami wystąpień, które mogą powodować zakłopotanie” DSM V

65 Poznawczy model fobii społecznej Clark, Wells 1995, 1997
Osoba z fobią społeczną jest przekonana, że jej zachowanie nie zostanie zaakceptowane i skutkiem będzie odrzucenie i utrata poczucia własnej wartości. Zasadnicze elementy poznawcze social phobia.: Negatywna samoocena Lęk przed odrzuceniem Zaabsorbowanie własnym JA

66 Poznawczy model fobii społecznej
Sytuacja społeczna Aktywowane założenia Spostrzegane niebezpieczeństwo społeczne Negatywne automatyczne myśli Przetwarzanie informacji o JA jako obiekcie społecznym Somatyczne i poznawcze objawy lęku Zachowania zabezpieczające

67 Przetwarzanie informacji w fobii społecznej przykłady
Myśl: Nie wiem co powiedzieć, ludzie pomyślą, że jestem głupi Wyobrażenie siebie: jako mało inteligentnego pajaca Zachowanie zabezpieczające: unikaj kontaktu wzrokowego, udawaj zainteresowanie Będą mi drżały ręce, stracę panowanie nad sobą, co inni pomyślą? Wyobrażenie utraty panowania nad sobą Napnij mięśnie, oddychaj głęboko, trzymaj mocno filiżankę Będę bełkotał i pomylę się, pomyślą, że jestem głupi Skupiam uwagę na głosie, myślę, że jestem żałosny Kontroluj swoje wypowiedzi, powtarzaj zdania w głowie, mów wyraźnie

68 Zachowania mające zapobiec „katastrofie społecznej”
Większe zaabsorbowanie własnym ciałem Uniemożliwienie falsyfikacji Objawy niepożądane: np. pocenie się, pustka w głowie, drżenie rąk Skupienie na sobie uwagi Zatruwanie sytuacji społecznej – wywoływanie wrażenia na otoczeniu jako nieżyczliwego lub zdystansowanego

69 Procedury terapeutyczne w fobii społecznej
Konceptualizacja przypadku: ujawnianie automatycznych myśli, wydobywanie treści przetwarzania informacji, identyfikacja wyobrażeń, testy behawioralne. Psychoedukacja; dotycząca przetwarzania informacji, roli samoświadomości, psychoedukacyjne eksperymenty behawioralne. Reatrybucja werbalna: arkusz zrównoważonych danych z otoczenia, błędy w myśleniu, wykorzystanie racjonalnych twierdzeń o sobie, definiowanie obaw, praca nad przetwarzaniem antycypacyjnym i rozpamiętywaniem. Eksperymenty behawioralne: sprawdzanie otoczenia, przezwyciężanie unikania. Praca nad założeniami warunkowymi i przekonaniami, bezwarunkowymi negatywnymi przekonaniami o sobie, sztywnymi regułami. Zapis pozytywnych danych i strategie interpersonalne (odgrywanie ról).

70 CBT zaburzenie lękowe uogólnione
Przewlekły lęk + zamartwianie się powodujące znaczne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania

71 Istota zamartwiania się Adrian Wells
„Łańcuch myśli i wyobrażeń obciążony negatywnym afektem i względnie niekontrolowany” . Jest to aktywność ukierunkowana na rozwiązywanie problemów, z regułu bardziej pojęciowo-werbalna niż wyobrażeniowa. Jest do pewnego stopnia, zjawiskiem prawidłowym (naturalnym dla życia psychicznego), może towarzyszyć zaburzeniom emocjonalnym. Zamartwianie się może być uruchomione jakąś informacją zewnętrzną, mimowolną, natrętną myślą, może być też inicjowane i podtrzymywane świadomie.

72 Dwa typy zamartwiania się wg. Wellsa (1995)
Zamartwianie się I typu dotyczy zdarzeń zewnętrznych: troska o bliską osobę, realne zagrożenia, nieprzewidywalne, ryzykowne przedsięwzięcia. Zamartwianie się II typu jest ukierunkowane na charakter i występowanie samych myśli – osoba martwi się, że się martwi (zamartwianie się zamartwianiem) i to „może ją doprowadzić do obłędu”: moje obawy nie dają się opanować, mogę zacząć się martwić i nigdy nie przestać, obawy przejmą nade mną kontrolę. Towarzyszące przekonania: dzięki martwieniu się lepiej sobie radzę, „będę zawsze przygotowany”, dzięki temu nie stanie się nic złego, martwienie się pomaga w rozwiązywaniu problemów, gdybym się nie martwił, nic bym nie zrobił, straciłbym czujność. Martwienie się zwiększa wrażliwość na informacje związane z zagrożeniem i wytwarza wiele możliwych, negatywnych następstw i scenariuszy.

73 Model poznawczy uogólnionego zaburzenia lękowego Wells 1995
Czynnik wyzwalający Aktywacja pozytywnych meta przekonań Wybór strategii Zamartwianie się I typu Aktywacja negatywnych meta przekonań Zamartwianie się II typu metazamartwianie Emocje Zachowanie Kontrolowanie myśli

74 Strategie postępowania w zespole lęku uogólnionego
Konceptualizacja,: kwestionariusze, identyfikacja zamartwiania się I i II typu, reakcji emocjonalnych i behawioralnych. Psychoedukacja: rola metazamartwiania się, zapis epizodów zamartwiania się, eksperymenty (tłumienie myśli – „niemyślenie”, zamartwiający się głos wewnętrzny). Modyfikowanie metazamartwiania się i negatywnych przekonań: Reatrybucja werbalna: poszukiwanie dowodów słuszności, dopytywanie o mechanizm, podważanie ocen poznawczych dotyczących niekontrolowalności zamartwiania się, „normalizacja” zamartwiania się. Eksperymenty behawioralne: okresy kontrolowanego zamartwiania się, podważanie przekonań o nie kontrolowalności, eksperymenty z utratą kontroli, testowanie granic zamartwiania się, zaniechanie kontrolowania myśli, sondaże, intensyfikacja zamartwiania się. Nowe strategie myślenia: „pozostawienie zamartwiania się własnemu biegowi”.

75 CBT dla OCD zaburzenia obsesyjno - kompulsyjne
Występowanie nawracających obsesji lub kompulsji, które pochłaniają dużo czasu (więcej niż godzinę dziennie) lub powodują znaczne cierpienie. DSM V

76 OCD: Obsesje i kompulsje – zaburzające funkcjonowanie, trwające co najmniej 1 godzinę dziennie (DSM)
Obsesje to uporczywe myśli lub wyobrażenia, które są odbierane jako natrętne lub niewłaściwe. Najczęstsze obsesje dotyczą: ryzyka skażenia, wątpliwości (czy zamknąłem drzwi, zakręciłem gaz, czy nie potrąciłem kogoś samochodem), agresywne lub przerażające (myśl, że mogę skrzywdzić kogoś bliskiego np. własne dziecko, będę krzyczał w miejscu publicznym np. kościele), wyobrażenia o treści erotycznej (pornograficznej). Kompulsje to powtarzające się (jawne, lub niejawne) zachowanie. Jawne kompulsje to np. przymus mycia rąk, kontrolowania, układania przedmiotów. Niejawne: liczenie, powtarzanie słów. Celem kompulsji jest zapobieżenie lękowi lub cierpieniu bądź ich zredukowanie. Czasem mogą to być stereotypowe, rytualne działania zgodne z indywidualnymi zasadami. Obsesje lub kompulsje mogą być pozbawione wglądu, krytycyzmu, poczucia obcości i przyjmować wymiar urojeniowy. Rytuały wczesnodziecięce, przesądy.

77 OCD i objawy obsesyjno- kompulsyjne spektrum OCD wg Hollandera (1993)
dysmorfofobia, hipochondria, depersonalizacja Zaburzenia somatopodobne i dysocjacyjne Zaburzenia na podłożu neurologicznym Zaburzenia kontroli impulsów w tym impulsywne zaburzenia osobowości jadłowstręt psychiczny, napady objadania się Zaburzenia odżywiania OCD z zaburzeniami postrzegania, schizofrenia z objawami obsesyjno-kompulsyjnymi, OCD z cechami schizotypowymi Zaburzenia typu schizoobsesyjnych i schizoafektywnych pląsawica (Sydenhama, Huntingtona), parkinsonizm, z. Gillesa de la Tourette’a, postacie padaczki, spektrum autyzmu trichotilomania, kompulsje seksualne, kleptomania, piromania, kompulsje kupowania, patologiczny hazard, samouszkodzenia, osobowość antysocjalna, borderline

78 Ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji (ERP - exposure and response prevention) Victor Meyer 1966 r
1.Systematyczna, powtarzająca się ekspozycja pacjenta na sytuacje wyzwalające obsesję/wywołujące lęk. 2.Powstrzymywanie/uniemożliwianie wykonania rytuału, redukcja lęku, redukcja zachowań kompulsyjnych. Potwierdzona skuteczność w licznych badaniach: redukcja objawów u 83%, trwałość po 29 miesiącach od zakończenia terapii – 76% (Van Balkom, 1994, Stanley, Turner, 1995, Steketee, Shapiro ,1995,Foa, Kozak 1996, Abramowitz 1998)

79 ERP: przykład - powstrzymywanie reakcji
Myśli natrętne: nadmierne obawy związane z zabrudzeniem i możliwością zakażenia. Czynności natrętne (kompulsje): jawne rytuały mycia rąk oraz rytuały unikania kontaktu z „brudnymi” przedmiotami. Ekspozycja: pacjent dotyka kosza na śmieci, podłogi, podeszwy buta, następnie wyciera ręce w ubranie. Powstrzymywanie reakcji: pacjent powstrzymuje się od umycia rąk przez 3 minuty; w kolejnych ekspozycjach czas jest wydłużany o kolejną minutę, aż do ekspozycji w której pacjent jest w stanie całkowicie powstrzymać się od umycia rąk. Ekspozycja wyobrażeniowa (skuteczność 30-40%), ekspozycja rzeczywista (skuteczność 63%). Zadania domowe: ćwiczenia kilkukrotne w ciągu dnia, często niezbędna pomoc domowników jako pomocniczych terapeutów.

80 Konceptualizacje poznawcze OCD
Występowanie niepożądanych impulsów i myśli jest bardzo powszechne- dotyczny 90 % populacji ogólnej ( Rachman i de Silva 1978, Edwards i Dickerson 1980, Salkovsis i Harrison 1984, Niler i Beck 1990). Człowiek jest w stanie pozbyć się niepożądanych myśli za pomocą rozpraszania i dwracania uwagi. Lęk i depresja są czynnikami warunkującymi nieadekwatną odpowiedź na nieakceptowane myśli lub wyobrażenia powodując narastanie niepokoju i zwiększoną podatność na powtórne pojawianie się niepożądanej myśli. Model Carr (1974): nieracjonalna ocena zagrożenia wynikająca z wadliwej oceny – wyolbrzymionego ryzyka. Pacjent z OCD ocenia jako „wysokie” ryzyko niepomyślnego zakończenia sytuacji obiektywnie niezagrażających. Rytuały mają zmniejszyć poczucie zagrożenia. Model Mc Fall i Wollersheim (1979): osoba z OCD szacuje prawdopodobieństwo negatywnego rozwiązania odpowiednio do subiektywnie spostrzeganych zasobów radzenia sobie z sytuacją.

81 Paul Salkovskis Institute of Psychiatry King’s College London
CBT model OCD 1985 r: „teoria odpowiedzialności” „myślenie o działaniu jest jak podjęcie działania”, „powinno się sprawować kontrolę nad swoim myśleniem”, natrętna myśl jest równoznaczna z pragnieniem wyrządzenia krzywdy będącej treścią tej myśli. Negatywne oceny dotyczące odpowiedzialności. Procedury neutralizacji: wewnętrzne (myślenie pozytywne), zewnętrzne (kompulsje). Professor of Clinical Psychology and Applied Science, Clinical Director of the Maudsley Hospital Centre for Anxiety Disorders and Trauma.

82 Poznawczo-behawioralny model rozwoju i podtrzymywania problemów obsesyjnych
Reinecke M.A., Clark D.A.: Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce, GWP, 2005 ,s.164

83 Model poznawczy OCD Jestem bezradny Jestem niemoralny, grzeszny, zły
Przekonania kluczowe sytuacja Widok noża w kuchni Liczę wszystkie noże kuchni 3x5 Chwilowa ulga potem niepewność Muszę wciąż bardzo uważać aby nie stracić kontroli, być bardzo moralnym, perfekcyjnym Zasady Postawy Założenia Niepokój lęk, napięcie Mogę zrobić coś złego swojemu dziecku Intruzja Skoro myślę źle, jestem zły Muszę temu zapobiec Myśli automatyczne Strumień myśli Obrazy Słowa/zdania

84 Błędne koło obsesji Negatywne myśli, złość i poczucie winy
Obsesyjne myśli Napięcie i lęk Kompulsywne pragnienie neutralizowania obsesyjnych myśli Chwilowe zmniejszenie napięcia i lęku Negatywne myśli, złość i poczucie winy Błędne koło obsesji

85 Psychopatologia OCD wg. Salkovskisa
Rozróżnia myśli automatyczne od intruzji (myśli niepożądanych i nieakceptowanych, które powtarzając się wielokrotnie przyjmują natrętny charakter. Myśli automatyczne są doświadczane jako racjonalne i egosyntoniczne. Intruzje są odczuwane jako egodystoniczne, prowokują powstawania myśli automatycznych stanowiących podstawę do podjęcia działań neutralizujących. Treść przeżywanych przez chorego z OCD automatycznych, negatywnych myśli jest odzwierciedleniem jest odzwierciedleniem subiektywnie postrzeganej, nadmiernej odpowiedzialności. Jeżeli w ocenie myślenia nie można zidentyfikować takiego elementu to prawdopodobnie wiodącym problemem jest zaburzenie depresyjne lub lękowe a nie OCD. Daje to np. efekt mniejszego nasilenia obsesji i dyskomfortu w sytuacji obecności terapeuty, w odróżnieniu od sytuacji, gdy pacjent jest sam.

86 Założenia poznawcze charakterystyczne dla pacjentów z OCD
Myślenie o działaniu jest równoznaczne z podjęciem działania ( TAF: thougth - action fusion). Niezapobieżenie (lub niepodjęcie próby zapobieżenia) krzywdzie wyrządzonej sobie lub innym jest równoznaczne z wyrządzeniem tej krzywdy. Odpowiedzialności nie redukują inne czynniki, takie jak znikome prawdopodobieństwo wystąpienia danego zjawiska. Jakikolwiek wpływ na wynik jest równoznaczny z odpowiedzialnością za wynik. Brak neutralizacji w wypadku wystąpienia jakiegoś natręctwa jest równoznaczny z próbą lub pragnieniem wyrządzenia krzywdy związanej z natręctwem. Należy (i jest to możliwe) sprawować kontrolę nad własnymi myślami.

87 Konsekwencje błędnych założeń poznawczych w OCD
Neutralizacja (jawne lub ukryte rytuały, unikanie) nie redukuje poczucia odpowiedzialności, przynosząc tylko chwilową ulgę, musi być coraz częściej powtarzana i prowadzi do „nakręcania spirali natrętnych myśli”. Wysiłki zmierzające do kontrolowania aktywności umysłowej kończą się zwykle niepowodzeniem lub przynoszą odwrotny skutek generując dodatkowy lęk, poczucie zagrożenia i winy. Osoba nadmiernie kontrolująca swoje zachowania i myślenie staje się mimo woli opresyjna wobec innych. Pogłębia się izolacja i poczucie bezradności. Zmniejsza się możliwość realnej oceny „ryzyka” różnych zachowań. Osoby podatne na obsesje mają często wysokie, sztywne standardy moralne i chwiejną, nieugruntowaną samoocenę. Dążą do perfekcjonizmu, poszukują ostatecznych, prawidłowych odpowiedzi wobec codziennych problemów. W relacjach z ludźmi wywołuje to konflikty i odrzucenie.

88 Konceptualizacja OCD A. Bryńska 2007
OCD to kombinacja bardzo wysokiej, wręcz nadmiernej odpowiedzialności za nieszczęśliwe zdarzenie, które nastąpi w przyszłości, z oczekiwaniem katastroficznych scenariuszy. OCD może być definiowane jako sytuacja, w której osoba próbuje uniknąć depresyjnej pozycji czucia się winnym, gorszym, bezwartościowym, bądź takim, który poniósł porażkę, a uchronić ma przed tym wykonywanie rytuałów. Ważna jest nauka obserwowania myśli natrętnych, a także myśli automatycznych i przekonań związanych z faktem ich pojawiania się Informacje o przekonaniach rdzennych można uzyskać badając znaczenie jakie pacjent nadaje myślom natrętnym.

89 Elementy CBT dla OCD David A. Clark, Christine Pudron
Wyjaśnienie modelu poznawczego OCD. Rozpoznanie u pacjenta błędnych ocen, technik neutralizacji i strategii unikania. Nauka przeciwstawiania się błędnym ocenom i nieprzystosowawczym przekonaniom związanym z obsesjami. Eksperymenty behawioralne (z ERP). Podawanie alternatywnych wyjaśnień uporczywych obsesji. Modyfikowanie dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych. Ustalenie strategii zapobiegania nawrotom.

90 Pierwsza faza CBT, diagnoza
Prześledzenie historii problemu. Szczegółowa analiza pierwszego/ostatniego epizodu (nasilenia) problemu obsesyjnego: identyfikacja konkretnej intruzji (myśl, obraz, impuls, wątpliwość) oraz przypisywanego jej znaczenia. Prześledzenie mechanizmu wzrostu dyskomfortu i potrzeby zapobiegania – neutralizacji. Przypomnienie „normalnych” natrętnych myśli występujących w innych sytuacjach.

91 Etapy terapii CBT dla OCD Paul M.Salkovskis, Karina Wahl
Badanie i diagnoza, ustalenie celów terapii. Zmiana sposobu interpretacji natręctw poprzez ich neutralizację. Konceptualizacja problemu w powiązaniu z historią życia. Przeanalizowanie i przetestowanie nieefektywnych strategii – eksperymenty behawioralne, ERP. Modyfikacja/podważanie przekonań związanych z przesadnym poczuciem odpowiedzialności – centralny punkt terapii. Strategie wspomagające: Zapis Myśli Dysfunkcjonalnych (Beck, Salkovskis), diagram kołowy.

92 Tabela rejestracji dysfunkcjonalnych myśli w OCD
Data Sytua-cja Czynnik spustowy Natrętna myśl, obawa, specyficzne zachowanie Emocja 0-100% Obawa związana z myślą Odpo- wiedź na obawę Emo-cja koń- cowa 0-100%

93 Trzecia fala terapii CBT

94 Systemy terapeutyczne zaliczane do trzeciej fali CBT Kai G
Systemy terapeutyczne zaliczane do trzeciej fali CBT Kai G. Kahl, Lotta Winter, Urlich Schweiger 2012 Terapia Akceptacji i Zaangażowania (Acceptance and Commitment Treatment - ACT) Steven C. Hayes, L. Fletcher , 2005. Aktywacja Behawioralna (Behavioural Activation for Depression) P.M. Lewinsohn (1976), N.S. Jacobson, D.R. Hopko i in Terapia poznawczo- analityczna (Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy – CAT) Anthony Ryle, 1990 Dialektyczna Terapia Behawioralna (Dialectical Bedhavioural Therapy – DBT), Marsha M. Linehan 1984, 1999. Psychoterapia Metakognitywna (Metacognitive Therapy MCT), Wells and Matthews, Terapia Poznawcza (Depresji) Oparta na Uważności (Mindfulness – based Cognitive Therapy – MBCT), Jon Kabat – Zinn (1991), Zindel V. Segal, Mark G. Williams, John D. Teasdale (2002). Terapia Schematów (Schema Therapy), Jeffrey E. Young (1990, 1999).

95 Association for Contextual Behavioral Science http://contextualscience
Association for Contextual Behavioral Science ACT polska wersja: Stanisław Malicki Chociaż ACT jest terapią stosunkowo młodą (pierwszy podręcznik tej metody w formie książkowej ukazał się w 1999 roku), jej empiryczny status jest już dobrze ugruntowany, a Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne umieściło ACT na liście "terapii opartych na dowodach" (empirically supported treatments). Pozytywne rezultaty badań klinicznych doprowadziły również do umieszczenia Terapii Akceptacji i Zaangażowania (ACT) w narodowym rejestrze praktyk medycznych opartych na dowodach (The National Registry of Evidence-based Programs and Practices -NREPP) prowadzonym przez Amerykańskie Federalne Ministerstwo Zdrowia (Department of Health and Human Services). W dotychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych ACT wykazała swoją skuteczność wobec szerokiego zakresu problemów psychologicznych. Jej efektywność udowodniona została m.in przy leczeniu depresji, zaburzeń obsesyjno- kompulsywnych, całego spektrum zaburzeń lękowych, zespołu wypalenia zawodowego, zespołu stresu pourazowego (PTSD), zaburzeń odżywiania, uzależnień oraz schizofrenii.

96 ACT Terapia Akceptacji i Zaangażowania Accceptance and Commitment Therapy

97 Terapia Akceptacji i Zaangażowania Accceptance and Commitment Therapy http://contextualscience.org
ACT okazała się również skuteczną metodą radzenia sobie z psychologicznymi skutkami wielu chronicznych problemów zdrowotnych o podłożu somatycznym, takich jak epilepsja, cukrzyca, szumy uszne (tinnitus) czy przewlekły ból, a także poprawiła jakość życia i zmniejszyła stres u pacjentów w końcowym stadium choroby nowotworowej. W ACT nadrzędnym celem terapeutycznym jest zwiększenie psychologicznej elastyczności klienta (psychological flexibility), a cel ten realizuje się poprzez połączenie strategii terapeutycznych opartych na mindfulness i akceptacji ze strategiami bezpośredniej modyfikacji zachowania. Elastyczność psychologiczna to, według ACT, zdolność pełnego doświadczania "tu i teraz" jako świadoma istota ludzka oraz kontynuowania lub zmiany zachowania w zależności od tego, czy służy ono osiągnieciu celów zgodnych z osobistymi wartościami.

98 ACT – korzenie filozoficzne: funkcjonalny kontekstualizm I http://contextualscience.org
Funkcjonalny kontekstualizm jest nurtem filozofii nauki wywodzącym się z pragmatyzmu. Jego założenia sformułował amerykański filozof Stephen C. Pepper w wydanej w 1942 roku książce "World Hypotheses" ("Hipotezy Świata"). Według funkcjonalnego kontekstualizmu żadne zjawisko nie może być analizowane i zrozumiane w oderwaniu od swojego historycznego oraz aktualnego kontekstu. Można zatem powiedzieć, że w pewnym sensie to kontekst tworzy zjawiska. Zasada ta odnosi się również do analizy i rozumienia zachowań ludzkich. Drugim, istotnym z punktu widzenia psychologii, postulatem funkcjonalnego kontekstualizmu jest postulat "pragmatycznego kryterium prawdy". Według Peppera każdy system filozoficzny, logiczny lub teoretyczny opiera się na podstawowych założeniach ontologicznych (o naturze świata i istocie egzystencji) oraz epistemologicznych (o naturze wiedzy i poznania). Założenia te (np. o deterministycznym lub dualistycznym charakterze wszechświata) nie mogą być w żaden sposób uzasadnione lub zweryfikowane - mogą jedynie być przyjęte lub odrzucone.

99 ACT – korzenie filozoficzne: funkcjonalny kontekstualizm II http://contextualscience.org
Nie można w sposób obiektywny powiedzieć, że jedna koncepcja rzeczywistości jest "lepsza" lub "bardziej prawdziwa" od innej, ponieważ oceny takiej dokonuje się zawsze z punktu widzenia określonego systemu (nieweryfikowalnych!) założeń ontologicznych lub epistemologicznych. Założenia te dotyczą nie tylko "istoty" i "natury" rzeczywistości, ale również wyznaczają kryteria, według których ocenia się, czy coś jest "prawdą". Według funkcjonalnego kontekstualizmu "prawdziwość" idei i konkluzji leży w ich funkcjonalności i użyteczności, a nie w tym jak dobrze odzwierciedlają rzeczywistość. Innymi słowy "prawdziwe jest to, co działa" i co pozwala na osiągnięcie zamierzonych celów. Tym samym funkcjonalny kontekstualizm nie przyjmuje żadnych założeń ontologicznych (jest aontologiczny), co oznacza że nie zakłada ani istnienia, ani nie-istnienia obiektywnej rzeczywistości niezależnej od samego poznania. Funkcjonalny kontekstualizm pozostawia tę kwestię poza obszarem filozoficznych analiz, ponieważ nie mieści się ona w ramach pragmatycznego kryterium prawdy, według którego jakakolwiek analiza ma sens wtedy, gdy służy osiągnięciu konkretnego celu. Prawdziwość to w kontekstualnym ujęciu użyteczność.

100 Funkcjonalny kontekstualizm i psychoterapia http://contextualscience
Bezpośrednią implikacją "pragmatycznego kryterium prawdy" w obszarze psychoterapii jest pragmatyczne ujęcie celu terapii oraz pragmatyczna definicja zdrowia psychicznego. ACT nie narzuca klientowi arbitralnych celów terapii, ani arbitralnej definicji "normalności" i "zdrowia". Celem terapii jest po prostu zwiększenie zdolności podejmowania działań zgodnych z wybranymi przez siebie wartościami. Miarą zdrowia psychicznego jest zatem nie to, w jakim stopniu zachowanie klienta odpowiada jakiemuś zewnętrznemu "wzorcowi", lecz to w jakim stopniu jest on w stanie żyć w sposób zgodny z wybranymi przez siebie wartościami. ACT nie wartościuje natomiast samych wartości.

101 Teoria Ram Relacyjnych (Relational Frame Theory) http://contextualscience.org
Podstawy teoretyczne Terapii Akceptacji i Zaangażowania tworzy Teoria Ram Relacyjnych (Relational Frame Theory), przedstawiona w najbardziej wyczerpujący sposób w książce "Relational Frame Theory: A Post-Skinnerian account of human language and cognition" wydanej w roku 2001, a napisanej przez S.C. Hayes'a, D. Barnes-Holmes'a oraz B. Roche'a. Teoria Ram Relacyjnych (RFT) nie jest teorią psychopatologii, lecz kompleksową teorią ludzkiego poznania i języka. Terapia Akceptacji i Zaangażowania jest formą praktycznego zastosowania RFT w obszarze psychologii klinicznej i psychoterapii. Odkrycie przez amerykańskiego naukowca Murray'a Sidmana zjawiska "równoważności bodźców" (stimulus equivalence) w latach 70-tych stało się kamieniem milowym na drodze do powstania RFT. Chociaż odkrycia Sidmana interpretowane są na gruncie RFT nieco inaczej, niż na gruncie tradycyjnego behwioryzmu, wykazały one niezbicie, że organizmy werbalne (ludzie) uczą się nowych zachowań w sposób jakościowo rożny od organizmów niewerbalnych.

102 Teoria Ram Relacyjnych – znaczenie kliniczne http://contextualscience
Treść myśli oraz ich funkcja (wpływ na emocje i zachowanie) wyznaczane są przez odrębne konteksty, czyli mogą być zmieniane niezależnie od siebie. Problemem klinicznym jest z reguły funkcja myśli, to znaczy ich wpływ na ludzkie emocje i zachowanie, a nie ich treść. A skoro treść i funkcja wyznaczane są przez odrębne konteksty, terapeutyczna zmiana funkcji myśli nie wymaga zmiany ich treści. Rozróżnienie pomiędzy kontekstem tworzącym treść (znaczenie) myśli oraz kontekstem, który wyznacza ich funkcje (wpływ na emocje) jest kluczowym elementem RFT i wytycza granicę pomiędzy ACT oraz tradycyjną terapią poznawczo-behawioralną. W terapii poznawczo-behawioralnej terapeuta traktuje treść myśli jako źródło problemu i stara się na nią wpłynąć. W ACT terapeuta zwykle nie próbuje zmienić zawartości myśli, lecz stara się stworzyć kontekst, w którym tracą one swój wpływ na emocje i zachowanie klienta. 

103 Model zdrowia psychicznego według ACT - terapeutyczne procesy zmiany http://contextualscience.org
Nadrzędnym celem terapii ACT jest zatem zwiększenie psychologicznej elastyczności, co wiąże się z redukcją zachowań mających na celu unikanie doświadczania. Terapeuta ACT stosuje szeroki wachlarz technik, metafor, procedur i ćwiczeń (włączając ćwiczenia mindfulness), częściowo zapożyczonych od innych kierunków terapeutycznych, a częściowo stworzonych specjalnie dla ACT. W sensie technicznym ACT może być zatem uważana za terapię eklektyczną. Jednak zgodnie z intencją twórców tej terapii, ACT nie powinna być traktowana jako specyficzna "technologia zmiany", lecz jako spójny model psychopatologii oraz model procesów prowadzących do zdrowia i witalności.

104 Model zdrowia psychicznego według ACT - terapeutyczne procesy zmiany http://contextualscience.org
Sześć procesów, na których opiera się psychologiczna elastyczność, to: akceptacja, defuzja poznawcza, kontakt z chwilą obecną, ja jako kontekst, ustalenie wartości i zaangażowane działanie. Poszczególne techniki terapeutyczne stosowane w ACT aktywują w różnym stopniu poszczególne procesy. Wymienione powyżej procesy zmiany są wzajemnie powiązane i zależne od siebie. Pierwsze cztery z nich zostały przez S.C. Hayesa oraz L. Fletcher w 2005 roku zidentyfikowane jako zasadnicze składniki praktyki mindfulness. Akceptacja (acceptance) własnych myśli, uczuć i doznań fizycznych jest alternatywą unikania doświadczania. Akceptacja jest świadomym aktem woli doświadczania rzeczywistości taką, jaką ona jest, włączając to, co sprawia ból i co jest nieprzyjemne. Akceptacja nie jest ani aprobatą, ani rezygnacją, lecz wyborem pozostawania w pełnym i świadomym kontakcie z tym, czego się w danej chwili rzeczywiście doświadcza - bez prób ucieczki, zmiany lub obrony.

105 Terapia Poznawcza Oparta na Uważności
Mindfulness – Based Cognitive Therapy MBCT za: Terapia Poznawcza Depresji Oparta na Uważności. Nowa koncepcja profilaktyki nawrotów. Zindel V. Segal, Mark G. Williams, John D. Teasdale, (2002), (WUJ, 2009).

106 MBCT - rodowód Klinika Redukcji Stresu prowadząca program redukcji stresu opartej na uważności (MBSR) w ośrodku zdrowia Uniwersytetu Massachusetts w Worchester w latach 70- tych XX wieku założona przez Jon Kabat-Zinna. Pracowała z ponad 10 tys. Pacjentów z chorobami serca, AIDS, przewlekłym bólem, nadciśnieniem, zaburzeniami snu, lękiem i napadami paniki (skuteczność oceniono w 1993 r). Zespół: Zindel V. Segal, Mark G. Williams, John D. Teasdale opracował korzystając z grantów naukowych NHS w Walii i NIMH w Waszyngtonie, system terapeutyczny łączący elementy MBRS z założeniami klasycznej terapii poznawczej mający na celu zwiększenie skuteczności psychoterapii w zapobieganiu nawrotom depresji.

107 Podstawowe założenia MBCT tryby funkcjonowania umysłu
Umysł można sobie wyobrazić jako zespół oddziaływujących na siebie elementów. Pracę umysłu – jako ciągły przepływ i wymianie informacji między jego składowymi elementami. W tej wymianie powtarzają się pewne wzorce tworzące specyficzne „tryby” pracy (metafora skrzyni biegów). Tryb „działania”, „motywowany”: kiedy umysł widzi, że stan rzeczy różni się od tego stanu jakiego by pragnął. Powoduje to automatyczne wyzwalania się jakiegoś negatywnego uczucia i uruchamianie nawykowych wzorców umysłu służącym zmniejszeniu różnicy między stanem obecnym (antycypowanym) a pożądanym. Jest ukierunkowany na cel. Tryb „bycia”: nie jest ukierunkowany na osiągnięcie określonych celów. Jest wolny od monitorowania i oceniania, nie przywiązuje wagi do niezgodności. Jest ukierunkowany na akceptowanie tego co jest i przyzwalanie na to, co się dzieje. W tym trybie „umysł nie ma nic do zrobienia, nie ma dokąd iść” dlatego może istnieć w teraźniejszości poświęcając się przetwarzaniu przeżyć chwila po chwili.

108 Umiejętności, których uczy MBCT
Koncentracja. Świadomość, uważność myśli, emocji, uczuć, doznań cielesnych. Bycie w obecnej chwili. Decentracja. Akceptacja, nieawersja, nieprzywiązywanie się, życzliwa świadomość. Puszczanie wolno, błądzenie umysłu. „bycie” zamiast działania, niedążenie do celu, nieosiąganie specjalnego stanu (relaksacji, szczęścia, spokoju). Przyciąganie świadomości do przejawów problemu w ciele.

109 Program 8 cotygodniowych sesji MBCT
Automatyczny pilot. Radzenie sobie z przeszkodami. Uważność oddechu. Bycie obecnym. Przyzwalanie, zostawianie własnemu biegowi. Myśli nie są faktami. Jak zadbać o siebie najlepiej? Wykorzystanie nabytych umiejętności do radzenia sobie z przyszłymi nastrojami.

110 Badania skuteczności MBCT
Badanie przeprowadzono na radomizowanej próbie 145 pacjentów leczonych w różnych miejscach (Toronto, północna Walia, Cambridge). Podstawowe pytanie dotyczyło wystąpienia nawrotów depresji po 60 tygodniach od wstępnej oceny. W grupie kontynuującej standardowe leczenie wskaźnik nawrotów wyniósł 66%, w grupie leczonej MBCT 37% (znacząca różnica statystyczna). W porównaniu ze standardowym leczeniem MBCT okazała się skuteczna (znacząca redukcja nawrotów)u pacjentów z co najmniej trzema epizodami depresji w wywiadzie (77% próby), natomiast nieskuteczna u pacjentów mających za sobą tylko 2 epizody depresji (23% próby). Możliwe wyjaśnienie: nawroty u pacjentów z dwoma przebytymi epizodami depresji są w znaczący sposób powiązane z występowaniem ważnych wydarzeń życiowych, takich jak rozpad związku, a nie z ponownym wzbudzaniem bardziej autonomicznych procesów powiązanych z nawrotem. MBCT nie zawierała elementów nauki radzenia sobie z wydarzeniami interpersonalnymi.

111 Terapia schematów Schema Focused Therapy SFT, Jeffrey E. Young 1990
Psychoterapia skoncentrowana na schematach. Za: Terapia schematów. Przewodnik praktyka.; J.E. Young, J.S. Klosko, M.E. Weishaar (2003) (GWP, 2013).

112 Poznawczy model zaburzeń osobowości Aarona T. Becka (2005)
Osobowość to specyficzne wzorce procesów społecznych, poznawczo-emocjonalnych oraz motywacji. Osobowość jest kształtowana przez idiosynkratyczne struktury leżące u jej podłoża. Tryb (Beck, 1996) jest zintegrowaną siecią elementów poznawczych, afektywnych, motywacyjnych i behawioralnych, może obejmować wiele schematów poznawczych. Tryby uruchamiają w jednostce intensywne reakcje psychologiczne i są zorientowane na osiągnięcie konkretnych celów. U jednostek o osłabionej funkcji poznawczej wystawionych na pewne czynniki stresowe mogą rozwinąć się objawy związane z danym trybem. Tryby składają się ze schematów zawierających wspomnienia, strategie rozwiązywania problemów, wyobrażenia i język. Aktywacja konkretnego trybu zależy od genetycznego wyposażenia jednostki oraz jej przekonań kulturowych i społecznych.

113 Terapia schematów a podejście poznawcze
Skuteczne techniki zmiany służące zmniejszaniu objawów różnią się zasadniczo od tych, które służą zmianie osobowości. W terapii poznawczej, jak i terapii schematów podkreśla się rolę edukacji pacjenta w zakresie metod stosowanych przez terapeutę. Terapia schematów zaczyna pracę „od dołu” ( poziomu podstawowego – schematów) a nie „od góry” i stopniowo łączy podstawowe schematy z myślami automatycznymi czy zniekształceniami poznawczymi. Zmiana perspektywy oznacza skupienie się od początku na utrwalonych wzorcach życiowych, a nie na bieżących problemach. Struktura sesji i jej plan są znacznie luźniejsze niż w terapii poznawczej. Terapeuta schematów płynnie przeskakuje od teraźniejszości w przeszłości od jednego schematu do drugiego zaróno w ramach jednej sesji jak i pomiędzy spotkaniami.

114 Terapia schematów - specyfika
Terapia schematów kładzie nacisk na genezę schematów w dzieciństwie i na style rodzicielstwa. Oprócz stawiania diagnozy i edukowania w zakresie pochodzenia schematów terapeuci stosują techniki doświadczeniowe (praca z wyobrażeniami, dialog)związane z trudnymi przeżyciami z dzieciństwa. Terapeuta schematów przypisuje szczególną rolę relacji terapeutycznej stanowiącej jednej z podstawowych składników zmiany. Relacja terapeutyczna jest: obszarem ujawniania (diagnozy) schematów, metodą interwencji nazywanej ograniczonym powtórnym rodzicielstwem (limited reparenting) polegającej na wykorzystaniu relacji terapeutycznej jako korekcyjnego doświadczenia emocjonalnego. Terapeuta wykorzystuje raczej empatyczną konfrontację, niż empiryzm oparty na współpracy (jak w terapii poznawczej).

115 Definicja nieadaptacyjnego schematu
Schemat to ogólny, wszechogarniający wzorzec lub motyw. Składa się ze wspomnień, emocji, przekonań oraz doznań cielesnych. Dotyczy jednostki i jej relacji z innymi. Jest wykształcony w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Jest rozwijany przez całe życie. Pozostaje w znacznym stopniu dysfunkcyjny.

116 Podstawowe, uniwersalne potrzeby emocjonalne wg. J.E. Younga
Bezpieczne przywiązanie do innych (bezpieczeństwo, troska, opieka i akceptacja). Autonomia, kompetencja i poczucie tożsamości. Wolność wyrażania prawdziwych potrzeb i emocji. Spontaniczność i zabawa. Realistyczne granice i samokontrola.

117 Rodzaje doświadczeń emocjonalnych sprzyjających tworzeniu dezadaptacyjnych schematów (zaburzeń osobowości). Toksyczna frustracja potrzeb – we wczesnym dzieciństwie brakuje stabilności, zrozumienia i miłości (deprywacja emocjonalna i opuszczenie). Traumatyzacja lub wiktymizacja – dziecko doświadcza krzywdy lub staje się ofiarą przemocy ( nieufność/skrzywdzenie, wadliwość/wstyd, podatność na zranienie). Za dużo dobrego – dziecko dostaje coś, co w mniejszej ilości byłoby dobre (zależność/niekompetencja, roszczeniowość/wielkościowość). Selektywna internalizacja lub identyfikacja (nadmierna) z ważnymi innymi.

118 Obszary schematów i wczesne, nieadaptacyjne schematy. 1
Obszar - ROZŁĄCZANIE I ODRZUCANIE . Typowe środowisko rodzinne jest odcięte, zimne, odrzucające, zamknięte samotne, wybuchowe, nieprzewidywalne lub nadużywające). 1.    PORZUCANIE / NIESTABILNOŚĆ WIĘZI    2.    PODEJRZLIWOŚĆ / KRZYWDZENIE    3.    DEPRYWACJA EMOCJONALNA dotycząca troski, uwagi i ochrony. 4.    NIEPEŁNOWARTOŚCIOWOŚĆ / WSTYD    5.    IZOLACJA SPOŁECZNA / ALIENACJA         

119 Obszary schematów i wczesne, nieadaptacyjne schematy. 2
Obszar - USZKODZENIE AUTONOMII I SPRAWNOŚCI Typowe środowisko rodzinne jest splątane, podkopujące pewność siebie dziecka, nadmiernie chroniące lub nie potrafiące zachęcić dziecka do kompletnego funkcjonowania poza rodziną     ZALEŻNOŚC / NIEKOMPETENCJA     7.    PODATNOŚĆ NA ZRANIENIE I CHOROBY: Katastrofy medyczne - np. atak serca, AIDS, Katastrofy Emocjonalne - np. zwariowanie, Katastrofy Zewnętrzne - np. urwanie się windy, stanie się ofiarą przestępstwa, rozbicie się samolotu, trzęsienie ziemi. 8.    UWIKŁANIE / NIE ROZWINIĘTE JA  9.    SKAZANIE NA NIEPOWODZENIE    

120 Obszary schematów i wczesne, nieadaptacyjne schematy. 3
Obszar - USZKODZONE GRANICE Typowe środowisko rodzinne charakteryzuje się permisywnością, nadmierną pobłażliwością, brakiem ukierunkowania bądź poczuciem wyższości i z jednej strony, z drugiej zaś brakuje odpowiedniej konfrontacji i granic w kontekście brania odpowiedzialności, współpracy z obopólnymi korzyściami i formułowania celów. W niektórych przypadkach dziecko może nie być przyuczone do tolerowania normalnego poziomu dyskomfortu lub może mu brakować adekwatnego nadzoru ukierunkowania czy przewodnictwa)     ROSZCZENIA / WYOLBRZYMIONE JA          NIEDOSTATECZNA SAMOKONTROLA / SAMODYSCYPLINA       

121 Obszary schematów i wczesne, nieadaptacyjne schematy.4
Obszar - SKONCENTROWANIE SIĘ NA INNYCH LUDZIACH Typowe środowisko rodzinne uczy skupienia na uzyskiwaniu warunkowej akceptacji; dziecko musi tłumic istotne aspekty swojej osobowości by zdobyć miłość, uwagę i aprobatę. W wielu takich rodzinach potrzeby emocjonalne i pragnienia rodziców - lub akceptacja społeczna i status - mają większą wartość niż osobiste potrzeby i uczucia każdego z dzieci     PODPORZĄDKOWANIE SIĘ :  potrzeb, emocji     SAMOPOŚWIĘCENIE          14.    POSZUKIWANIE APROBATY / UZNANIA   

122 Obszary schematów i wczesne, nieadaptacyjne schematy. 5
Obszar - NADMIERNA PODEJRZLIWOŚĆ I ZAHAMOWANIA Typowe środowisko rodzinne jest srogie, wymagające i czasem karzące; osiągnięcia, obowiązek perfekcjonizm, przestrzeganie zasad, ukrywanie emocji  unikanie błędów dominują nad przyjemnością, radością i relaksem     NEGATYWIZM / PESYMIZM      16.    STŁUMIENIE UCZUĆ: agresji, pozytywnych impulsów, trudności w okazywaniu wrażliwości, ignorowanie emocji i podkreślanie racjonalności.   17.    BEZWZGLĘDNE STANDARDY / HIPERKRYTYCYZM: perfekcjonizm, surowe zasady., zaabsorbowanie skutecznością. 18.    NASTAWIENIE NA KARANIE   

123 Tryby poznawcze – terapia schematów
Skrzywdzone dziecko. Rozzłoszczone dziecko. Impulsywne/niezdyscyplinowane dziecko. Szczęśliwe dziecko. Posłuszny poddany. Odcięty obrońca. Kontratakujący obrońca. Karzący rodzic. Wymagający/karzący rodzic. Zdrowy dorosły. Tryby dziecięce Tryb (mode) jest zespołem schematów lub mechanizmów działania schematów – adaptacyjnych lub nieadaptacyjnych – które w danej chwili są aktywne u jednostki. Tryby nieadaptacyjne Nieadaptacyjne tryby rodzicielskie

124 Przebieg terapii schematów - elementy
Ocena schematów i edukacja pacjenta: konceptualizacja przypadku zorientowana na schematy, kwestionariusze schematów, ocena wyobrażeń i temperamentu emocjonalnego. Strategie poznawcze: sprawdzanie prawdziwości schematu, przeformułowywanie dowodów, prowadzenie dialogu ze stroną schematu. Strategie oparte na doświadczeniu (doświadczeniowe): dialogi wyobrażeniowe z dzieciństwa. Behawioralne przełamywanie wzorców: zmiana zachowania, ćwiczenia. Relacja terapeutyczna: ograniczone powtórne rodzicielstwo (limited reparenting). Praca z trybami: rozpoznanie, analiza źródeł, powiązanie z teraźniejszością, objawami i trudnościami, wykazanie korzyści, dotarcie do Wrażliwego Dziecka, prowadzenie dialogów między trybami.

125 Praktyka i skuteczność terapii schematów (TS)
W opisach badawczych ST przyjmuje się czas trwania terapii na 50 sesji: 40 cotygodniowych w ciągu pierwszego roku + 10 wspierających (booster) w ciągu następnego roku. Główne zastosowanie TS dotyczy pacjentów z zaburzeniami osobowości borderline (BPD). Trzy zakończone programy badawcze (Farrell et al., 2009; Nadort et al., 2009; Giesn-Bloo et al., 2006) wykazały dwukrotnie większą skuteczność w porównaniu do terapii standardowych (zorientowanych na wgląd, Transference Focused Psychotherapy, Clarification – Oriented Psychotherapy). Trwają badania nad skutecznością wersji grupowej ST. W jednym z badań (Nadort et al., 2009) 42% uczestników nie spełniało kryteriów BPD 18 miesięcy po zakończeniu ST. Istnieją doniesienia o potencjalnej skuteczności ST zastosowanej w przypadkach: depresji, zaburzeń lękowych, jedzenia, dyssocjalnych zaburzeń osobowości.

126 Terapia poznawczo - analityczna
Cognitive – Analytic Therapy CAT Anthony Ryle (1991) Za: Krzysztof Krawczyk, Integracja teoretyczna w psychoterapii. W: Psychoterapia. Integracja. L. Grzesiuk, H. Suszek (red.), 2010.

127 Początki CAT Początki tworzenia założeń CAT sięgają lat 70-tychg XX wieku. Brytyjski psychiatra Anthony Ryle na podstawie analizy prowadzonych przez siebie pacjentów nerwicowych w konwencji psychoterapii psychodynamicznej ustalił, że terapia koncentrowała się na jednym lub dwóch obszarach problemowych – rozpoznawanych przez terapeutę zazwyczaj już na pierwszej sesji. Ustalił występowanie trzech dysfunkcjonalnych mechanizmów (procedur) podtrzymujących objawy: Dylematy (dilemmas) – pacjent spostrzega swoje trudności jako spolaryzowane alternatywy. Pułapki (traps) – pacjent próbując rozwiązać problem utrwala go opierając się na fałszywych przesłankach. Przeszkody (snags) – pacjent nie podejmuje działania ponieważ spostrzega pożądane cele jako zabronione.

128 Inspiracje i założenia CAT
Postulat krótkoterminowości psychoterapii w ramach publicznej służby zdrowia. Teorie relacji z obiektem (M. Klein). Teoria konstruktów osobistych (G. Kelly ,1955). CBT i koncepcje behawioralne (L. Wygotski). Koncepcja procedur dla ról (role procedures) i procedur dla ról wzajemnych (reciprocal role procedures)(1985, 1991) – spójny wzorzec reakcji, oczekiwań i afektu uwidaczniający się w relacjach interpersonalnych, pozwalający przewidywać zachowania innych ludzi. Wg. Ryle ludzie działają działają zazwyczaj zgodnie z dwiema, trzema procedurami dla ról wzajemnych, które są dobrze zintegrowane. Korzystanie z tych procedur nie musi być obronne ani umotywowane -możliwości osoby ograniczone są do tych, które zostały wytworzone wcześniej.

129 Przebieg terapii CAT 16 sesji lub 26 sesji w zaburzeniach osobowości
Etap (4-6 sesji): diagnoza – identyfikowanie dysfunkcjonalnych procedur, edukacja (zapoznanie się z Podręcznikiem psychoterapii), podsumowanie w postaci listu terapeuty do pacjenta zawierającego zreformułowanie jego przypadku (reformulation letter). Wspólne z pacjentem utworzenie sekwencyjnego diagramu zreformułowania (mapa wzorów działań i uczuć pacjenta odzwierciedlająca hipotetyczną, wewnętrzną dynamikę – procedury ról wzajemnych). Etap (7-12 sesji): praca nad uwolnieniem pacjenta od nieskutecznych procedur i wypracowanie bardziej zdrowych i użytecznych wariantów poprzez: A. analiza powtarzających się wzorców wchodzenia w relacje z odwoływaniem się do diagramu; B. Zalecanie zadań i ćwiczeń domowych, zachęcających pacjenta do wprowadzania konkretnych zmian w życiu codziennym. Etap (3-4 sesje): kończenie terapii, omówienie efektów i uczuć „rozstaniowych”, wymiana listów pożegnalnych (goodby letters) między pacjentem i terapeutą.

130 Skuteczność CAT Badania porównujące skuteczność CAT i terapii psychodynamicznej (bazującej na interpretacji) wobec pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi wykazały statystycznie lepszy efekt CAT w zakresie zmiany dysfunkcjonalnej samooceny, tworzenia relacji opartych na opiece, zależności, kontroli lub uległości (Brockman, Poynton et al., 1987; J. Treasure et al., 1995). Terapia 31 pacjentów BPD (A. Ryle, K.Golynkina, 2000) (24 sesje) – po 6 miesiącach od zakończenia terapii połowa pacjentów nie spełniała kryteriów diagnostycznych dla BPD. Terapia 45 pacjentów z OCD (Protogerou, Garyfallos, Katsigiannopoulos et al., 2008) – istotna statystycznie poprawa. Zwraca się uwagę na niedostatek randomizowanych badań kontrolowanych (RCTs) , z drugiej strony na ich ograniczoną użyteczność (ograniczenia metodologiczne) w badaniach efektów psychoterapii.

131 Dziękuję za uwagę i wytrwałość